Ишемическая болезнь сердца: терапевт как главный специалист

Лекция из сертификационного цикла по терапии.

Автор: Илья Вадимович Егоров, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой семейной медицины Института интегративной семейной терапии

Диабет

Когда я смотрел первый сезон «Доктора Хауса», постоянно раздражался: серия близится к концу, а я не могу понять, что с пациентом, не могу поставить диагноз! Потом махнул рукой: конечно, не могу, на то и гениальный сериал, чтобы интригу держать до самого конца.

  1. БОЛЕЗНЬ ГОШЕ
  2. СИНДРОМ ГУДПАСЧЕРА
  3. САРКОИДОЗ ЖЕЛУДКА
  4. БОЛЕЗНЬ БЕХЧЕТА
  5. МАКРОГЛОБУЛИНЕМИЯ ВАЛЬДЕНСТРЕМА
  6. МУКОВИСЦИДОЗ
  7. АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ
  8. ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА
  9. ПЕРВИЧНЫЙ АМИЛОИДОЗ
  10. IGA-НЕФРОПАТИЯ
  11. ЭНДОМЕТРИОЗ ТОЛСТОЙ КИШКИ
  12. ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ

А вот это уже не диагнозы Хауса, а те, которые в последние годы ставил я. С такими пациентами интересно! Это заставляет работать, напрягать интуицию, память, заставляет бесконечно читать на русском, на английском, искать информацию в интернете. Большинство подобных случаев я описываю в медицинской периодике для терапевтов, ведь клинические разборы трудных больных с редкими диагнозами – это своего рода медицинские детективы!

К сожалению, российский терапевт не похож на доктора Хауса. У него совершенно другая, не кинематографическая реальность и совершенно другие диагнозы. Одни и те же формулировки, шифры и даже больные (видишь такого в коридоре, и тебя начинает трясти: «Господи, хоть бы на этот раз не ко мне, хоть бы к неврологу!»). Рутина, одним словом. И что в итоге? Проходит 7–8 лет, и уже ничего не хочется. Выходов два: либо уходить из медицины и искать себя в чем-то другом, либо остаться, но бесконечно учиться, постоянно совершенствоваться и становиться востребованным.

Диагноз – формула лечения

Почему тема нашего первого номера – ишемическая болезнь сердца (ИБС)? Да потому что терапевты допускают очень много ошибок! Причем не только в лечении, но и в диагностике, и даже в формулировке диагноза.

Книга «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем» знакома всем. Что предлагает МКБ-10 в разделе ИБС? Четыре варианта стенокардии, пять вариантов острого инфаркта, четыре – повторного инфаркта, два «дефекта», два «разрыва» и т.д. Что происходит в России в последние годы? В вводимой по всей стране электронной истории болезни в поле диагноза доктору предлагают выбрать соответствующую строчку из МКБ. Уму непостижимо! Ведь в МКБ нет диагнозов! Иногда, читая выписку из стационара или изучая амбулаторную карту пациента, пришедшего на консультацию, смотрю на диагноз терапевта и думаю: «Господи! Врач был без сознания?» Потому что вместо диагноза пишут бред из МКБ.

Существует Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Ее эксперты нам предложили восемь форм ИБС, которые утверждены ведущими научными кардиологическими обществами мира.

КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС ПО ВЕРСИИ ESC И ВНОК

ФОРМА СПЕЦИАЛИСТ КОММЕНТАРИЙ
1 Внезапная смерть Терапевт К счастью, мы с этим имеем дело редко!
2 Стенокардия различных видов:
1) стенокардия напряжения:
   – впервые возникшая стенокардия напряжения
   – стабильная стенокардия с указанием функционального класса
2) нестабильная стенокардия
3) вазоспастическая стенокардия
Терапевт
3 Безболевая ишемия миокарда Терапевт Ее поместили в перечень форм ИБС совсем недавно
4 Микроваскулярная стенокардия или синдром Х Терапевт Состояние, когда у человека классическая стенокардия, помогает нитроглицерин, есть изменения на ЭКГ, но при проведении коронарографии – никакого поражения коронарных артерий не наблюдается! Вывод: проблема – в мелких сосудах и капиллярах сердца.
5 Инфаркт миокарда Кардиолог
6 Постинфарктный кардиосклероз Терапевт
7 Нарушение сердечного ритма Терапевт Нужно твердо знать три формы нарушения ритма и их причины:
– тахикардия,
– экстрасистолия,
– мерцательная аритмия
8 Сердечная недостаточность Терапевт

Типичные ошибки

1. Ишемическая болезнь сердца является очерченной нозологической формой, представленной рядом возможных вариантов, перечисленных в таблице. То есть аббревиатура ИБС в диагнозе требует расшифровки, поскольку сама по себе законченным диагнозом не является. Значит, после «ИБС» нельзя ставить точку. Только двоеточие! И далее с маленькой буквы через точку с запятой перечисляются формы ИБС по ВОЗ.

Кроме того, нередко в раскрытии обсуждаемого диагноза можно встретить некорректное использование принятой систематики. Каждая диагностическая формула самодостаточна и регламентирована определенными дефинициями. Поэтому неправомочно указывать в медицинской документации «стенокардия 2–3 ФК» или «стенокардия напряжения и покоя», поскольку отправной точкой в формулировке диагноза и, следовательно, в едении пациента будет наибольший уровень клинических проявлений ишемической болезни. Ну и по крайней мере улыбку вызывает такой гибрид отечественного и зарубежного подходов, как «стабильная стенокардия напряжения».

Неправильно: ИБС. Стенокардия напряжения 2–3 ФК. Постинфарктный кардиосклероз. (получается, что это три разных диагноза, а не один).

Правильно: ИБС: стенокардия напряжения 3 ФК; постинфарктный кардиосклероз.

2. Не существует диагноза «острый инфаркт миокарда», поскольку не существует хронического инфаркта миокарда (ИМ). Произошла подмена диагностического понятия указанием стадийности заболевания. И присутствие в рубрикации МКБ 10-го пересмотра этой не совсем удачной формулировки, призванной ограничить впервые возникший инфаркт от повторного, не должно вводить в заблуждение врачей: руководством к действию в вопросах постановки диагнозов должны быть только те классификации, которые рекомендованы экспертами ВОЗ, а не реестры, созданные для удобства статистической обработки. Владеющий речью кардиолог не скажет: «В 2012 году пациент перенес острый инфаркт миокарда», поскольку, если быть точным, больной «начал переносить острейший ИМ», затем «продолжил носить острый ИМ», затем – подострый ИМ, а потом – постинфарктный кардиосклероз.

Неправильно: ИБС. Острый трансмуральный инфаркт боковой стенки левого желудочка от 19.03.12.

Правильно (в зависимости от срока написания эпикриза): ИБС: трансмуральный инфаркт (или Q-инфаркт) боковой стенки левого желудочка, острая/подострая стадия.

3. Диагноз «атеросклеротический кардиосклероз» был придуман в 70-е годы XX века и имеет хождение только в нашей стране. В мире такого клинического диагноза нет, и это знают все, кто читает современную литературу. «Атеросклеротический кардиосклероз» – не что иное, как патологоанатомический эквивалент клинического понятия ИБС. Использовать его в диагнозе неинформативно с точки зрения клинического мышления и неправомочно с позиций современных международных классификаций. Разумеется, данная ремарка – не замечание, поскольку уже устаревшая последняя МКБ содержит это понятие. Фактически же ни одно авторитетное зарубежное руководство, продолжая публиковать всем нам хорошо известную классификацию ИБС (по ВОЗ), его не использует, хотя бы потому, что слово «кардиосклероз» понимают на Западе как фиброзирующий панкардит.

В случае, когда у больного наблюдаются признаки хронической сердечной недостаточности, которые невозможно объяснить другими формами ИБС или иной сердечно-сосудистой патологией, термин «атеросклеротический кардиосклероз» может быть заменен на «диффузный миокардиосклероз». И совершенно бессмысленно писать в дополнение к нему такие формулировки, как «атеросклероз аорты» и «атеросклероз коронарных артерий», если этому не предшествует ангиографическое или магниторезонансное подтверждение атеросклероза.

Вероятно, 80-летнему пациенту это можно обозначить априорно (хотя у стариков на вскрытии нередко бывает минимальный атеросклероз), но в 50–65 лет такой диагноз не корректен и свидетельствует о «врачебном штампе».

Неправильно: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Постинфарктный (2009) кардиосклероз.

Правильно: ИБС: постинфарктный (2009) кардиосклероз.

4. Диагноз мерцательной аритмии состоит из трех частей. Первая обозначает, собственно, само состояние аритмии, вторая – ее форму (постоянная или пароксизмальная) и третья – вариант, определяемый частотой желудочковых сокращений. Лечебная тактика полностью зависит от сочетания двух последних частей. В ряде случаев, если приступы фибрилляции предсердий возникают часто, это можно подчеркнуть в заключительном диагнозе. Понятия «мерцательная аритмия» и «фибрилляция предсердий» являются эквивалентными, и в России можно указывать в диагнозе историческое название. Кроме того, недопустимо в диагнозах (в отличие от заключений, подразумевающих некие письменные рассуждения) использовать разговорные обороты «на фоне» или «по типу». Подобные сентенции вызывают шок у специалистов из серьезных клинических центров. Формулировка «нарушения ритма по типу мерцательной аритмии» абсурдна, поскольку согласно правилам русского языка буквально означает, что «нарушение похоже на мерцательную аритмию, но на самом деле это не она».

Неправильно: ИБС: постоянная форма мерцательной тахиаритмии.

Правильно: ИБС: фибрилляция предсердий, постоянная форма, тахисистолический вариант.

Неправильно: ИБС: нарушение ритма по типу пароксизма мерцательной брадиаритмии.

Правильно: ИБС: мерцательная аритмия, пароксизмальная (часто рецидивирующая) форма, брадисистолический вариант.

Отдельные формы ИБС

Внезапная сердечная смерть (ВСС). Когда мы учились в вузах, диагноз формулировался иначе – «внезапная коронарная смерть». В те годы ВОЗ дала жесткое определение, содержавшее три обязательных условия постановки данного диагноза.

Это смерть:

  1. а) в течение часа,
  2. в) при жалобах на область сердца,
  3. с) в присутствии свидетелей.

Так было раньше. Сейчас ситуация изменилась. Что лежит в основе внезапной коронарной смерти? Острейшая фаза ИМ. То есть человек умирает на фоне острейшей ишемии в сердце либо аритмогенно, либо от острой сердечной недостаточности. Но, если даже зафиксированы все три критерия (от а до с), диагноз не отличить от тромбоэмболии легочной артерии! Невозможно сделать заключение, что у пациента в момент смерти начал развиваться инфаркт.

Человек может умереть, схватившись за грудь, за несколько минут, в окружении других людей по очень многими причинам. У пожилых людей это чаще ИБС. У молодых… Давайте изучим итальянскую статистику (см.диаграмму). Атеросклероз (ИМ) стал причиной смерти только в 20% случаев, не атеросклеротическая ишемия сердца – в 10%, кардиомиопатия (КМП) – в 11%. Еще одна причина внезапной смерти среди молодых людей – миокардиты, нередко вызванные вирусом Коксаки. От чего умирает летчик у штурвала? Коксаковский миокардит.

Каков механизм такой смерти? Как правило, ее вызывает фатальная, несовместимая с жизнью аритмия. Будет ли она при миокардите, тромбоэмболии из правого желудочка, из очага острейшей ишемии миокарда при инфаркте – не столь важно, но это будет чаще всего фибрилляция желудочков. Здесь мы, к сожалению, бессильны: без специального оборудования и препаратов помочь человеку практически невозможно.

Внезапная сердечная смерть

Стенокардия. В России процент пациентов после 65 лет, у кого установлен диагноз «стенокардия», – 75%, за рубежом – 18%. Это у нас такая заболеваемость? Ни в коем случае! Когда все терапевты страны поймут, что стенокардия – не боль, диагноз будет ставиться там, где заболевание есть, а не там, где его нет. Давайте запомним: если человек пришел и сказал: «Доктор, у меня болит сердце» – это что угодно, но только не сердце!

7 ПРИЗНАКОВ СТЕНОКАРДИИ
  • Провоцируется физической нагрузкой
  • Купируется самостоятельно после прекращения физической нагрузки
  • Характер испытываемых ощущений:
    1. сжимающие
    2. жгучие, пекущие
    3. давящие
    4. не острые
    5. не тупые
    6. не ноющие
  • Локализация и площадь ощущения:
    1. симптом ладони/кулака/клешни
    2. не слева – не кончиками пальцев
  • Продолжительность испытываемых ощущений
  • Иррадиация (зона иррадиации болей)
  • Быстро купируется нитроглицерином

Есть 7 признаков стенокардии, и есть правило: чтобы диагноз был достоверным нужно соответствие по шести критериям из семи.

Уильям Геберден – придворный лейб-медик Английского двора прожил долгую жизнь, пережив всех своих пациентов. Но в историю медицины вошел благодаря тому, что гениально описал стенокардию: «Имеются нарушения в груди, сопровождаемые сильными странными симптомами, значительными, для того чтобы представлять опасность, и не слишком редкими, что заслуживает более длинного упоминания. Грудную жабу сопровождают чувства удушья и страха в груди».

Если мы спросим у любого человека, не медика, где находится удушье, он покажет на горло. Геберден оказался первым в истории медицины человеком, который официально применил слово «удушье» к стенокардии. Мало того, он перенес в область груди не только удушье, а то, чего там быть вообщене может, – страх, тем самым создав самое фантастическое определение. Потрясающе! «Во время приступа заболевшие могут испытывать болезненное и крайне неприятное ощущение в груди, когда кажется, что умрешь, если это усилится или продолжится, но в момент полной остановки и неподвижности все ощущения исчезают».

Несколько слов о стенокардии
Стенокардия всегда:

1. Возникает при нагрузке.

Давайте как терапевты будем знать только одно – этот признак связан с нагрузкой. Всегда! А кардиологи пусть знают о стенокардии покоя – это либо крайне редкое явление, либо принцметаловская стенокардия, которая вообще не ИБС, либо заболевание тех, кто много лет знаком со стенокардией напряжения. Когда пациент приходит к вам со стенокардией впервые, она возникла во время нагрузки.

Мне попала в руки ужасная статистика – анализ диагноза стенокардии, поставленного терапевтами. Оказалось, что терапевты в нашей стране в 85% случаях ставят стенокардию второго функционального класса, остальные 15 % – делят между собой первый и третий функциональный класс, четвертый – не выставляют. Вспомните, пожалуйста, свои амбулаторные карты, какой стенокардии больше всего в них? Второго функционального класса. А спрашивают: «На какой этаж вы можете подняться до приступа стенокардии, сколько вы можете пройти в горку, сколько по прямой и т.д.», то есть 13,5% терапевтов выясняют градацию нагрузки. Значит, стенокардию второго функционального класса в нашей стране не ставят, а штампуют. Как думает терапевт, когда фиксирует второй функциональный класс? Он пишет «стенокардия напряжения», потом на мгновение задумывается перед цифрой, и за это мгновение лихорадочно перебирает в уме: «Так, так, так… что нам ставить? Первый? Несолидно. Третий? Это для кардиолога. Тогда – второй».

Ко мне приходит пациентка, ей 62 года, в карте диагноз «стенокардия». Спрашиваю:

– Скажите, пожалуйста, когда возникает приступ?

– Не знаю, я дома нахожусь, он у меня и возникает.

– Хорошо, скажите, пожалуйста, вы где лето проводите?

– На даче! Там воздух, небо, грядки и сладкий воздух, я им так дышу, прямо вся грудь наполняется.

Стоит диагноз «стенокардия ФК 2». А стенокардии-то нет! Потому что у пациентки на грядке при физической нагрузке нет приступа, а дома в покое есть.

Может ли возникать стенокардия на нервной почве? Может, но это автоматически третий функциональный класс. Мало того, у такого пациента должна быть стенокардия напряжения, он должен описать классический ангинозный приступ при напряжении. Если у него бляшка перекрывает просвет на 50%, он понервничал, и у него чуть-чуть поднялось давление, чуть-чуть коронарная артерия сузилась, и вот уже 65% стеноза – возникает приступ стенокардии. И это третий функциональный класс, и надо ставить третий. Это очень важно!

2. Исчезает после прекращения нагрузки.

Достаточно перестать плыть, идти, бежать, копать, ползти, танцевать и т.п., и приступ проходит самостоятельно – вот такая связь с покоем. А в покое не возникает уж точно.

3. Имеет особый характер ощущений.

Я всегда интересовался у пациентов, что они чувствуют во время приступа стенокардии, и чаще всего слышал в ответ «сжимает». Но три случая меня поразили. Пациент с третьим функциональным классом, перенесший стентирование, посмотрел на меня как-то странно и спросил:

– Вы видели орла или грифа так близко, чтобы как следует его рассмотреть?

– Видел.

– Тогда я вам скажу, что чувствую: каждый раз во время приступа я ощущаю, как эта когтистая лапа, три когтя впереди, один – сзади, хватает меня за сердце и пытается вырвать его из груди, как кусок мяса. Мне кричать хочется, но я не кричу, потому что люди вокруг, да и знаю, что скоро закончится. А по первости было очень страшно, думал, что умру.

Это же геберденовский вариант описания!

Другой пациент на вопрос об ощущениях ответил:

– Вы знаете эту косточку, как ее – грудина? Вот если ее оттянуть и туда крутого кипятка залить, и этот кипяток льется и льется, и кажется, легкие ошпарит – ужасное состояние.

Согласитесь, это больше, чем просто жгучие или пекущие ощущения.

Третий пациент был раздражен:

– Ну, что я чувствую? Это же я чувствую, а не вы. Как тут объяснишь? Скажем, если вам шлакоблок на грудь положить, что вы будете чувствовать?

И тут я буквально почувствовал, что такое стенокардия! Задумайтесь, пациент сказал «шлакоблок», а не «кирпич». Вы представляете эту тяжесть? Он нашел удивительно точный образ, который помог мне понять, что больные воспринимают приступ как внешнее воздействие. «Жжение», «удушье и страх в груди», «давление» – это не боль! Это ощущение. И человек со стенокардией никогда не скажет «у меня болит сердце», он опишет свое состояние по-другому.

3 понятия, которые исключают диагноз стенокардии:

Если пациент говорит:

«Колет, прокалывающе, остро»

«Тупая боль»

«Ноющие ощущения»

Можно выдохнуть, это НЕ стенокардия.

4. Локализация и площадь

В нашей стране мы изучаем два симптома: ладони и кулака. В британском кардиологическом руководстве есть любопытное определение «симптом клешни». Сначала я не мог понять, про что это. Сжимающий характер? Нет. Оказалось, локализация! Стенокардия всегда строго по центру. И у нее определенная площадь в квадратных сантиметрах (примерно 10–15 см²).

Какие два момента исключают диагноз? Первый – стенокардию не показывают слева, потому что слева нет сердца. Второй – ее не показывают кончиками пальцев: вот здесь болит или здесь. Когда говорят: «под грудью режет» – это что угодно, только не стенокардия.

МИКРОВАСКУЛЯРНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

(кардиальный синдром X)

  1. типичная стенокардия, возникающая при физической нагрузке
  2. положительный результат ЭКГ и пробы с физической нагрузкой
  3. нормальные коронарные артерии

5. Продолжительность

Продолжительность приступа стенокардии 2 минуты, может быть, 4, 6. Если дольше, это либо затянувшийся приступ с исходом в несчастье, либо причина не в сердце.

Ко мне приходит пациентка 59 лет. Диагноз: «стенокардия напряжения второго функционального класса», спрашиваю:

– Скажите, сколько длится приступ от момента начала до завершения?

– Недолго.

– 2–3 минуты?

– Ха-ха-ха, ну что вы, – минут 30–40, потом проходит.

Безобразие! 40 минут – это уже инфаркт миокарда! Стенокардия – 2–3 минуты.

6. Иррадиация

Зоны иррадиации хорошо известны: левая лопатка, плечевой сустав, плечо, кисть, предплечье, челюсть или шея. Если развилась ишемия нижней стенке сердца, то возможна иррадиация в эпигастрий. Но иррадиация всегда параллельна истинному ангинозному приступу! Должен быть классический приступ, описанный выше, вместе с которым появляются ощущения где-то еще.

Наряду с этим существует такое коварное явление, как эквиваленты стенокардии. Например, человек бежит, и вдруг у него онемела кисть, остановился – кисть прошла. Дачник копает огород, неожиданно заломило челюсть, перестал копать – отпустило. Если нет классического ангинозного приступа, но в нагрузке появляются крайне неприятные ощущения в зонах иррадиации, мы называем это эквивалентом стенокардии.

7. Минутная эффективность нитроглицерина

Нитроглицерин помогает всегда. Он либо купирует приступ, либо по крайней мере уменьшает его, как это бывает при развитии инфаркта (жжение становится слабее, а потом нарастает снова). Когда мы можем попасть в ловушку? Когда пациенту с истинной стенокардией задаем вопрос: «Скажите, при приступе нитраты помогают?» Мы часто формулируем именно так: «нитраты». И пациент неожиданно отвечает: «Дважды пробовал – не помогают». Разгадка в том, что под нитратами он может иметь в виду «Кардикет» или, скажем, «Моно Мак». Но длительно действующие нитраты окажут эффект лишь через 40 минут. Поэтому роль диагностического теста отводится лишь сублингвальным «коротким» формам.

Подытожим? Итак, из семи признаков стенокардии, какой может не быть, что не повлияет на постановку диагноза? Совершенно верно! Иррадиации. И чаще всего ее и не бывает. Кроме того, нередко пациент со стенокардией, у которого этот синдром не так давно, никогда не принимал нитроглицерин. Стало быть, и последнего признака автоматически нет. И для постановки достоверного диагноза должно быть пять из шести оставшихся.

Солнечная система
Безболевая ишемия миокарда

Подробно рассматривать ее не вижу смысла. Да, мы очень ждали включения ее в классификацию, потому что до этого пациентам с безболевой ишемией ставили диагноз стенокардии, которой у них нет. И такие больные умирают достоверно чаще, потому что каждый эпизод ишемии (впрочем, как и каждый приступ стенокардии) есть не что иное, как смерть группы кардиомиоцитов – появление в миокарде склеротических потенциальных очагов смертельной аритмии. Когда стенокардия есть, врага знаешь в лицо и окружаешь человека лекарственной броней. Когда ишемия немая, пациент и врач оказываются неготовыми к катастрофе.

Микроваскулярная стенокардия

Для начала вопрос: многих ли пациентов с диагнозом «стенокардия» у нас направляют на коронарографию? К сожалению, нет. А в Европе и Штатах так делают в 70% случаев. И накопленный благодаря этому опыт позволил выделить так называемый кардиальный синдром Х.

Представьте, перед вами пациент с типичной стенокардией. Теперь, когда вы точно помните ее признаки, ошибиться невозможно: жгучие ощущения за грудиной с иррадиацией в лопатку, возникающие при средней нагрузке, быстро проходящие в покое или после нитроспрея. На ЭКГ, снятой в покое, передний левый гемиблок и изменения конечной части желудочкового комплекса в V3-V6. При холтеровском мониторировании на нагрузке возникают подъем ST на 1 мм и инверсия зубца Т в грудных отведениях. В общем, стенокардия настолько очевидная, что принимается решение о проведении коронарографии и об обращении к кардиохирургам. И что?

Чистые коронарные артерии! Сосуды либо нормальные, либо бляшки настолько малы, что не могут быть причиной грудной жабы. Это и называется микроваскулярной стенокардией. При анализе сотен тысяч коронарографий современные кардиологи пришли к ошеломляющему выводу: у большинства пациентов с типичной стенокардией нет атеросклеротических поражений коронарных артерий! Речь идет о поражении артериол и даже микроциркуляторной сети в миокарде. Кроме того, выяснилось, что распространенность атеросклеротических стенозов коронарных артерий у пациентов с типичной стенокардией и без стенокардии примерно одинаковая. У одних пациентов стеноз есть, а стенокардии нет, у других – имеется стенокардия, зато отсутствуют стенозы в коронарах. Оказалось, что при одинаковой степени коронарного сужения у одних людей возникнет стенокардия, а у других при той же нагрузке и таком же стенозе – нет.

Когда мы учились в институтах, уважаемые преподаватели внушили нам, что ишемия миокарда есть прямое следствие коронарного поражения. Более того, американцы даже говорят не «ишемическая болезнь сердца», а «коронарная болезнь сердца». Так вот американцы как всегда неправы! Свой вклад вносят и эндотелиальная дисфункция, и воспалительные цитокины, и нарушения микроциркуляции, и свободнорадикальные реакции. Все это непременно надо учитывать, поскольку существуют препараты, которые будут активнее работать в ситуациях, не только связанных с коронарным атеросклерозом, но и при других этиологических механизмах.

Разумеется, в одной статье невозможно рассказать обо всем. Об аритмиях и сердечной недостаточности читайте в следующем номере. Пока не буду подробно останавливаться и на вопросах лекарственного ведения, напомню лишь кратко.

Азбука кардиолога

Базисная терапия ишемической болезни сердца получила название «азбуки кардиолога».

АЗБУКА КАРДИОЛОГА

A – ASPIRIN

B – β-BLOKERS

C – CHOLESTEROL LOWERING DRUGS

D – ДЬЯВОЛЬСКИ ЭФФЕКТИВНЫЕ иАПФ

Использование «Азбуки» в ежедневной врачебной практике позволило снизить сердечно-сосудистую смертность во всем мире!

Изначально ее обозначали тремя латинскими литерами А, В и С, каждая из которых соответствовала первой букве англоязычного написания ацетилсалициловой кислоты, β-блокаторов и статинов. Но в дальнейшем добавилась литера D, которая никак не совпадала с первой буквой названия группы. Русские легко нашли выход из положения! По меткому замечанию В.Ю. Мареева, за D скрываются «дьявольски эффективные ингибиторы АПФ».

Могли ли вы в восьмидесятые представить себе, что ИБС будут лечить без нитратов? С трудом, согласитесь. А между тем нитраты, пришедшие в кардиологию 150 лет назад, вытеснены из стратегического ведения пациентов. Антиангинальными препаратами первого ряда считаются β-адреноблокаторы и дигидропиридиновые антагонисты кальция. Современные потомки Анаприлина» и Коринфара многие годы способны эффективно предупреждать приступы стенокардии.

Второй же ряд разнороден и вызывает вопросы. В нем нашли свое место такие непохожие друг на друга молекулы, как триметазидин и ранолазин, ивабрадин и длительно действующие нитраты.

На мой взгляд, тот же триметазидин (разумеется, не дженериковый, а настоящий, французский) неправильно считать антиангинальным средством. И тем более, назначать вторым рядом антиангинальных средств. Его следует рекомендовать пациенту на самых ранних этапах, когда в миокарде только начинает разворачиваться энергетический дисбаланс, когда стартуют биохимические сдвиги, которые впоследствии приведут к гипоксии и затем к ишемии.


журнал здоровых идей