Разумный подход. Синдром раздраженного кишечника: бесконечное обследование или ранний диагноз?

Автор: Головенко А. О., врач-гастроэнтеролог, к. м. н.
Разумный подход. Синдром раздраженного кишечника: бесконечное обследование или ранний диагноз?

Чем занимаются гастроэнтерологи? Считается, что лечением язвы желудка, панкреатита и других органических заболеваний. Статистика же свидетельствует, что подавляющее число их клиентов – люди с внешне совершенно здоровым пищеварительным трактом. Но эти пациенты без конца посещают врача из-за неприятных проявлений одной функциональной болезни.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – удивительное заболевание.

СРК не приводит к раку, воспалению кишечника или кровопотере, но может стать причиной хирургического вмешательства (чаще всего диагностического) – настолько выраженными могут быть симптомы. Консультации пациентов с СРК отнимают половину всего рабочего времени гастроэнтеролога и четверть – врача общей практики.

СРК – заболевание, при котором из-за повышенной чувствительности кишечной нервной системы у человека возникает боль в животе и меняется частота стула. Как считается, чаще всего СРК формируется, если предрасположенный к заболеванию человек, пребывающий в состоянии стресса, переносит затяжную кишечную инфекцию.

При этом складывается порочный круг: поврежденная кишечная нервная система неадекватно реагирует на растяжение кишки (например, газом), головной мозг получает избыточный сигнал от кишечника, а пациент ощущает боль. В ответ мозг усиливает естественные рефлексы желудочно-кишечного тракта (например, гастроколический), возникает спазм, а значит еще более интенсивная боль. Круг замыкается.

Разумеется, спазмолитиками, лоперамидом или слабительными препаратами мы часто успешно устраняем кишечные проявления СРК.

Но СРК знаменит не только диареей, запором и болью в животе. У 80% людей с СРК возникает диспепсия (тяжесть в желудке после еды и отрыжка), а у 40% – расстройства функции желчных путей (тяжесть в правом подреберье). Но и это не все. Со временем повышенная чувствительность внутренних органов приводит к появлению симптомов, на первый взгляд, совершенно не связанных с кишечником.

Треть пациентов жалуются на мигрень, треть – на расстройства мочеиспускания и еще треть – на боли при половом акте. Такой набор симптомов нередко заставляет подозревать системное заболевание, например, аутоиммунный процесс.

Да и сами пациенты с СРК, среди которых значительно чаще встречаются люди с депрессией и тревожными расстройствами, годами могут ходить от врача к врачу, нередко настаивая на уточняющих обследованиях, предполагая редкие патологии (болезнь Крона, первичный иммунодефицит, оппортунистические инфекции).

Как при очевидных проявлениях СРК соблюсти баланс между необходимостью остановиться на диагнозе и начать лечение и нежеланием пропустить органическое заболевание?

Римское руководство, главный в данный момент международный «путеводитель» по диагностике и лечению функциональных заболеваний, предлагает сперва убедиться, что перед нами пациент с типичными проявлениями СРК. Для этого у пациента достаточно давно и достаточно часто должен болеть живот. Эта боль должна усиливаться до или уменьшаться после опорожнения кишечника, а с самим стулом должны присутствовать проблемы: он может быть непривычной консистенции или непривычной частоты.

Несмотря на то, что эти критерии (Римские критерии IV) выглядят простецкими, они являются исключительно удобным инструментом в диагностике. Дело в том, что при таких симптомах мы можем быть почти уверены в том, что перед нами именно пациент с функциональным, а не органическим заболеванием кишечника.

Конечно, только по Римским критериям диагноз СРК мы еще не ставим. Сперва мы проверяем, нет ли у нашего пациента «симптомов тревоги». Например, боль в животе и запор у пациента старшего возраста должна заставить врача сперва предположить рак, а уж после колоноскопии – СРК. Выделение крови со стулом у такого же пациента молодого возраста может оказаться не проявлением СРК и геморроидальным кровотечением, а, например, язвенным проктитом. Однако, если у пациента присутствуют типичные проявления СРК, но нет симптомов тревоги, мы можем воздержаться от подробного обследования: как ни удивительно, дорогостоящие исследования в такой ситуации почти гарантированно не выявят органическую патологию.

Римское руководство при типичной клинической картине СРК предлагает выполнить общий анализ крови, проверить уровень С-реактивного белка и (при СРК с диареей) однократно проверить пациента на серологические признаки целиакии. Стул такого пациента следует отправить на исследование кальпротектина (показателя воспаления в кишке), а также на стандартную микроскопию на яйца глист и паразиты. Если типичные симптомы СРК есть, а симптомов тревоги нет, при нормальных результатах этих нехитрых анализов мы можем и должны поставить диагноз СРК, объяснить это пациенту и начать лечение.

Для перестраховки мы вправе назначить пациенту повторный прием через месяц-полтора (еще раз проверим, не появились ли симптомы тревоги). Возможно, пациенту не будет помогать наше лечение, и нам потребуется колоноскопия для исключения редких колитов: микроскопического и эозинофильного. Возможно, мы решим назначить антидепрессанты – это наиболее оправданный и эффективный способ уменьшить чувствительность кишечника – и нужно будет обсудить это с пациентом.

Но, скорее всего, ничего этого не потребуется…

СРК – чрезвычайно распространенное заболевание. Вдумайтесь, у каждого десятого (десятого!) жителя планеты сегодня имеются признаки, позволяющие диагностировать у него СРК. Но даже если мы всерьез начнем у всех этих пациентов исключать кишечный туберкулез, нейроэндокринные опухоли и порфирию, шансов найти эти редкие заболевания будет не больше, чем при обследовании людей на улице. Например, при типичных проявлениях СРК, выполнив колоноскопию, мы в 98% случаев не получим никакой новой информации. А риск рака, болезни Крона, язвенного колита или нарушения функции щитовидной железы у таких пациентов не выше, чем в популяции.

Короче говоря, встретив пациента с симптомами, соответствующими Римским критериям СРК, нам остается выполнить минимум лабораторных исследований (крови и кала), задать вопросы о симптомах «тревоги» и сразу (сразу!) поставить диагноз и назначить лечение. Так мы сразу начнем эффективное лечение и точно избавим большинство наших пациентов от недешевых, бессмысленных и изматывающих исследований.

ТИПИЧНЫЕ СИМПТОМЫ

Рецидивирующая боль в животе

  • Не реже 1 раза в неделю
  • Не менее 3 последних месяцев

Два или три следующих критерия:

  • Боль связана с дефекацией
  • Сопровождается изменениями частоты стула
  • Сопровождается изменениями формы (внешнего вида) стула

(Римские критерии IV)

НЕТ СИМПТОМОВ ТРЕВОГИ
  • Возраст >50 лет, но колоноскопия не выполнялась
  • Выделение крови со стулом
  • Ночная дефекация
  • Необъяснимая лихорадка
  • Необъяснимое снижение веса
  • Семейный анамнез ВЗК или рака толстой кишки
  • Недавнее изменение симптомов
  • Лимфаденопатия или пальпируемые образования
МИНИМАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
  • Общий анализ крови, СОЭ
  • С-реактивный белок
  • IgA к тканевой трансглутаминазе и эндомизию
  • Фекальный кальпротектин
  • Микроскопия кала (паразиты, яйца)
О других аспектах диагностики и лечения функциональных заболеваний кишечника и ВЗУ - читайте в номере 1/2019


журнал здоровых идей