Кристаллы в суставе: всегда ли подагра?

Автор: Илья Вадимович Егоров, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой семейной медицины Института интегративной семейной терапии

Автор: Владимир Викторович Цурко, врач-ревматолог, д.м.н., профессор

...

«Чтобы установить диагноз какого-либо заболевания, необходимо по крайней мере знать о его существовании»
А.М. Вейн.


Сегодня пирофосфатная артропатия занимает лидирующее положение среди болезней суставов, что вызывает интерес к этой теме у терапевтов и врачей общей практики, кардиологов, неврологов и даже ревматологов. Хотя болезнь известна достаточно давно, почти 20 лет забвения привели как к полной потере знаний о ней, так и к диагностической настороженности в отношении выявления заболевания. Поэтому мы решили объединиться и на страницах «Нового терапевтического журнала» рассказать вам об особенностях этого микрокристаллического поражения суставов.

При слове «подагра» у большинства врачей возникает образ полного мужчины со страданием на лице и в одном ботинке, потому как второй обуть он не смог бы ни при каких обстоятельствах: болевой синдром при этой болезни носит чрезвычайный характер. Между тем вторая по частоте локализация подагрического артрита – коленный сустав. Ревматологи и опытные терапевты не раз встречались с пациентами, которые на следующее утро после обильного возлияния («шашлычок под коньячок – вкусно очень») или вечерней сауны просыпались от сильнейшей боли не в стопе, а именно в колене – горячем, опухшем, иногда покрасневшем, до которого невозможно дотронуться. Диагноз в этом случае (после правильного блицопроса и осмотра) ставится почти молниеносно, остается лишь определить уровень мочевой кислоты в крови.

Но иногда при абсолютно таких же физикальных данных анамнез оказывается совершенно иным. Яркий моноартрит (это может быть не только колено, но и локоть, и плечо, и голеностоп) тоже знаменуется очень сильной болью, только возникает она не внезапно под утро, а нарастает в течение полутора – трех суток. Возраст больных обычно старше среднего, а иногда и вообще старческий. Признаков метаболического синдрома, столь характерного для подагриков, нет. Совсем недавно один из авторов этой статьи наблюдал пациента 57 лет, у которого за один год гонит развивался дважды: первый раз на фоне ангины, второй – на фоне пищевого отравления. За это время его сначала лечили антибиотиками от «реактивного артрита», затем хондропротекторами от «остеоартроза»: в обоих случаях –без какого‑либо эффекта. Разумеется, диагноз был иным, но позволило его выставить не столько знание критериев данной болезни, сколько просто знание, что такая болезнь есть. Поэтому обнаружение кристаллов в синовиальной жидкости не стало неожиданностью. Равно как и то, что это были кристаллы… не мочевой кислоты.

ПИРОФОСФАТНАЯ АРТРОПАТИЯ

Существует несколько вариантов микрокристаллических артритов. Но самыми частыми из них являются подагра и пирофосфатная артропатия (ПФА), которую сегодня принято называть тяжеловесным термином ≪болезнь депонирования кристаллов пирофосфата кальция≫. Наша статья – именно о ней. В 60–70‑е годы прошлого века проблему обсуждали много, но специфического лечения найти не удалось, поэтому к 90‑м о ней почти забыли. Сейчас интерес к данной патологии снова возрос. Более того, согласно исследованию MAPPING, ПФА занимает третье место среди всех болезней суставов.

Что нужно знать врачу-практику? Давайте пойдем по институтскому принципу изложения: этиология, патогенез, клиническая картина и т. д. Так проще, да что и говорить – правильнее.

Из существующих вариантов микрокристаллических артритов самыми частыми являются подагра и пирофосфатная артропатия (ПФА)

Этиология, прямо скажем, не слишком очевидна. Наиболее редкая генетическая форма, связанная с аутосомно-рецессивным типом наследования ферментативных систем, метаболизирующих пирофосфат кальция (ПФК), протекает наиболее тяжело: отмечается раннее (30–40 лет) генерализованное поражение суставов преимущественно у мужчин. Но в России мы вряд ли сможем уверенно диагностировать такой вариант, потому что генетические методы исследований у нас используют нечасто. В 10% случаев ПФА имеет вторичный характер на фоне тех или иных нарушений метаболизма кальция и неорганического пирофосфата. Такое возможно при ряде заболеваний: первичном гиперпаратиреозе, гемохроматозе, гипофосфатазии, гипомагнезиемии, гипотиреозе, акромегалии, тяжелом остеопорозе, болезни Форестье (диффузный идиопатический скелетный гиперостоз) и некоторых других. Но куда чаще (≈90%) мы имеем дело с идиопатической формой, когда причины образования кристаллов ПФК не ясны, а системные нарушения метаболизма кальция отсутствуют. Как правило, отложению кристаллов предшествует возрастное повреждение суставов.

Депонирование кристаллов ПФК начинается после 55 лет, а дальше статистика демонстрирует стремительный взлет. В диапазоне от 60 до 75 лет хондрокальциноз в суставах наблюдается у одного из десяти человек, старше 80 лет – у одного из трех, а старше 85 лет – у каждого второго. Радует лишь то, что клинические проявления (а они могут быть очень разными!) возникают у куда меньшего числа людей.

Патогенез в последние годы изучается очень активно…

О патогенезе, клинических формах заболевания, его проявлениях, терминологии, диагностике, лечении и еще некоторых нюансах – в полной версии статьи на страницах Non nocere 2-3/2019.



журнал здоровых идей