Возвращение к пациенту

Автор: Валерий Панюшкин, журналист

Возвращение к пациенту

Половину своего времени доктор Илья Егоров проводит в поездках. Читает лекции для практикующих терапевтов по городам и весям. Из общения с этими врачами в регионах Егоров составил весьма нетривиальное представление о состоянии нашей терапевтической службы.
О вопросах, обидах, проблемах и чаяниях практикующего терапевта. Исходя из этих наблюдений, он рассказал, какому терапевту нужен медицинский журнал.

– Давайте начнем с роли терапевта. Он кто? Диспетчер, задача которого направить пациента к нужному специалисту, или кто-то более важный?

– Вопрос, что называется, не в бровь, а в глаз. Если говорить о роли терапевта, которую я считаю правильной, то терапевт – универсальный врач. Он занимается не отдельно больной рукой, ногой или желудком, а пациентом как страдающим человеком. Я излагаю немного идеалистически лишь потому, что меня берет тоска от состояния нашей терапевтической службы. Недавно услышал анекдот: парикмахер стрижет доктора и периодически спрашивает: «Как дела в медицине?» Доктор раз за разом спокойно отвечает: «Все нормально». Но на десятый не выдерживает: «Зачем вы задаете мне один и тот же вопрос?» «Да просто, – отвечает парикмахер, – когда я вас спрашиваю про медицину, у вас волосы встают дыбом и мне удобнее стричь».

– Смешно.

– Смешно. Мы все живем в том состоянии, когда при мыслях о медицине волосы встают дыбом. Вы, конечно, помните, что раньше, в Советском Союзе (как и в дореволюционной России), профессия врача считалась очень уважаемой. А теперь лет уже пятнадцать как медицину отнесли к сфере услуг официально. Мы – обслуживающий персонал. И сильнее всего это коснулось самого главного труженика – терапевта – врача, который сталкивается с пациентом первым. Я читаю лекции для терапевтов по всей стране и вижу, что это люди, которые, несмотря ни на что, любят свою работу, не хотят уходить из профессии. А им дается двенадцать минут на первичного пациента и восемь минут на повторного. За это время врачу невозможно проявить себя. Профессия терапевта, первого врача, главного врача, свелась к тому, чтобы успеть сделать любое, пусть даже самое бессмысленное, действие – лишь бы за двенадцать минут.

– То есть – диспетчер.

Диспетчер, да, но это в корне неправильно. Терапевт должен видеть израненную душу человека, проявляющуюся в его симптомах. От самой встречи с врачом пациенту становится легче. Если не становится – врач плохой. Это психосоматика, которая работает на протяжении столетий. Раньше не было ни гастроэнтерологов, ни кардиологов – был терапевт, и он занимался всем. Но в том‑то и дело, что терапевт занимался пациентом полноценно, говорил с ним! Когда я читаю лекции, все время возвращаю врачей к парадигме общения, взаимодействия, взгляда глаза в глаза. Любой врач может мне на это ответить: «Ну что вы, Илья Вадимович, какое там общение, какие глаза в глаза? У меня восемь минут на пациента!» Так может сказать каждый, сидящий в зале терапевт в возрасте от тридцати пяти до семидесяти пяти лет, но не говорит, потому что тоже хочет взаимодействия с пациентом, тоже тоскует об утраченной возможности общения, которую у нас отняли.

– Что значит отняли? Терапевты ведь не возмутились, не протестовали против этих нормативов в двенадцать и восемь минут.

– Раньше в поликлинике были очереди. Гудеж, недовольство, склоки… Конечно, это никому не нравилось, и поначалу введение нормативов времени многим показалось разумной мерой против очередей. Но вскоре стало ясно, что система не работает. Раньше из общей очереди к тебе приходит пациент с соплями, и ты его за пять минут отпускаешь. А следом заходит сложный, и ты с ним разбираешься столько времени, сколько нужно. Да, в очереди ругаются, да, есть кардиолог, к которому можно этого пациента перенаправить, но врач сидит и разбирается – так правильно.
Сегодняшний терапевтический прием, устроенный так вроде бы из лучших побуждений, на самом деле превратился в страшную автоматизацию. Ввели талоны, очереди вроде как пропали. Но, если ты не успел за восемь минут разобраться с пациентом, в твою дверь стучит следующий и говорит: «Простите, я по талону. У меня время». И врач перестает делать свою работу. Происходит профессиональная катастрофа. Врач бросает пациента, которого поклялся никогда не бросать. И главное, попираются не только профессиональные принципы, но и те человеческие принципы, которые всегда отличали российского терапевта. Российский терапевт был одним из лучших терапевтов в мире, потому что мы были не только врачами, но и мозговедами, и душеприказчиками, мы занимались душой пациента по большому счету. Теперь этого нет.

Главный редактор Нового терапевтического журнала Non nocere д.м.н. Илья Вадимович Егоров Главный редактор Нового терапевтического журнала Non nocere д.м.н. Илья Вадимович Егоров

– То, что вас отнесли к сфере услуг, действительно так обидно? Парикмахер же не обижается, что его относят к сфере услуг. И банковский служащий не обижается, когда ему говорят, что он продает услугу…

– По-моему, есть существенная разница. Чтобы стать врачом в те годы, когда я учился, я окончил шесть лет института и два года ординатуры. В общей сложности – восемь лет. И я не думаю, что мой уровень образования может быть поставлен вровень с образованием парикмахера, таксиста и даже банковского клерка, при всем уважении к этим профессиям. Инженер, который осваивает свою профессию соизмеримое время, почему‑то не относится к сфере услуг, а врач относится.
Мы, люди, которые получили большое образование, вкладывались в это образование, сдали десятки сложнейших экзаменов, готовились к глубокой, аналитической, безумно ответственной работе, от которой, без всякого пафоса, зависит жизнь людей, мы – обслуживающий персонал. И дело не в наших обидах. Бог с ним, с нашим чувством справедливости.
Дело в том, что и пациенты теперь не видят большой разницы между врачом и чистильщиком обуви, а следовательно, относятся к предписаниям врача с той же степенью серьезности, с которой относились бы к советам чистильщика. Пациент – потребитель услуги, король, покупатель, который всегда прав. И если предписания врача пациенту не нравятся, то пациент убежден, что менять ему нужно не образ жизни, как советует врач, а менять нужно врача за то, что тот оказал не слишком приятную услугу. Мы сталкиваемся с откровенным хамством. Есть целая категория пациентов, которые требуют, настаивают. И главная беда в том, что они не понимают, что настаивают на вещах, которые не полезны для них, а, может быть, даже вредны и опасны.

– Это касается всех врачей или именно терапевтов?

– Терапевтов в наибольшей степени. Есть это ужасное, вредное разделение врачей на «терапевтов» и «специалистов». Получается, как будто терапевты – не специалисты в своем деле. У меня медицинская семья, мой прадед в начале XX века был знаменитым терапевтом. И в его время терапевты были королями. И терапия всеми признавалась царицей медицины. Мнение терапевта было решающим во многих вопросах. Я вспоминаю, как однажды оказался на клиническом разборе одного случая, когда умер пациент. Разбор вел один из крупнейших советских хирургов профессор Валентин Буянов. Это был хирургический разбор, но во время разбора выяснилось, что в истории болезни умершего пациента была‑таки запись терапевта, которая указывала на правильный диагноз. Выяснилось, что если бы хирург принял во внимание эту запись, то, возможно, избежал бы ошибки и пациент остался жив. И Буянов, человек уже очень пожилой, буквально кулаками стучал по столу и кричал: «Какое ты имел право проигнорировать запись терапевта! Терапевт – это мозг! То, что говорит терапевт, ты должен воспринимать как глас свыше». Буянов был хирургом из тех времен, когда все еще было нормально, когда все понимали, что терапевт – это аналитик, складыватель пазла, врач, который видит, что происходит с организмом пациента в целом, а не только с каждым его отдельным органом.

ЧЕЛОВЕК В ЦЕЛОМ

– Декан экономического факультета Александр Аузан жаловался мне, что врачи назначают ему лечение, не принимая во внимание его графиков работы, занятости и образа жизни. Бывают предписания, которые пациенты не могут исполнить, потому что они бедны, живут вдали от города или, в конце концов, – алкоголики. Терапевт, который, по вашим словам, имеет дело с человеком в целом, до какой степени должен принимать во внимание бытовые обстоятельства пациента?

– Я тут собираюсь пойти в поход. Очень люблю трекинг, длинные-длинные переходы. Много лет мы ходили по Алтаю, а тут решили сменить картинку и пойти в поход по Европе. Я стал изучать маршруты и понял, что даже тот маршрут, которым я хочу пойти, знаменитый «Камино» к предполагаемой могиле апостола Иакова в Сантьяго‑де-Компостела в Испании, имеет три уровня сложности. Можно идти по дорогам по прямой, можно идти по холмам и возвышенностям, а можно идти по горам. При этом конечная точка будет той же самой.
Точно так же, когда мы смотрим больного, мы обращаем внимание на многие детали. На то, в частности, алкоголик он или не алкоголик, человек с интеллектом или без интеллекта, с кошельком или без кошелька. Соответственно трекинг ему будет выбираться, исходя из этих вводных. Если ко мне придет декан экономического факультета МГУ, я, конечно, приму во внимание его рабочие обстоятельства. Но, с другой стороны, ведь если я приду к декану и захочу, например, защитить у него диссертацию, попрошу его стать моим научным руководителем, он ведь выдвинет мне определенные требования: какой материал набрать, какой объем текста написать, какие экзамены сдать… Некая гибкость в этих требованиях есть, но все же многие требования обязательны, их нельзя обойти, потому что я, дескать, занят или я алкоголик. Не можешь выполнить обязательных требований, не защищай диссертацию.
То же самое происходит, когда декан приходит ко мне, чтобы я стал его руководителем в проекте поправки здоровья. Конечно, я постараюсь принять в расчет его обстоятельства, но у моей гибкости есть предел. Я могу дать ему две таблетки, и в целом моя совесть будет чиста, таблетки действительно помогут. Но, поскольку он умен и я умен, мы оба должны понять, что я могу побороться не только с внешними проявлениями его болезни, но и с самой ее сутью. Если этот декан, например, полный, то я могу назначить ему все те же две таблетки, а могу сказать, что большинство его проблем происходит от лишнего веса, и разъяснить, как следует отказаться от сидячего образа жизни и поменять привычки питания. В жалобе вашего декана, к сожалению, тоже есть это потребительское отношение, представление о том, что врач должен лечить не так, как лечить правильно, а так, чтобы было удобно потребителю.

– Но где грань разумности во врачебных предписаниях? Есть ведь люди, которые просто не могут купить какое‑то лекарство, потому что оно несоразмерно дорогое для их бюджета.

– Если врач назначил лекарство, которое пациент заведомо не может купить, значит, это не очень умный врач. Когда я назначаю терапию, я иду на результат. Я хочу сделать своего пациента здоровее. Потому что терапевт – это не только врач, который назначает лекарства, он готов давать рекомендации по улучшению здоровья. И эти рекомендации должны быть адекватны. Зачем же прописывать лекарство, которое пациент заведомо не станет принимать? Можно же найти аналог подешевле, который пациент принимать будет.
Мы сейчас говорим о разумности врача. Если речь идет об онкологии, то понятно, что лекарства будут дорогими. Если же речь, например, об атеросклерозе, то, кроме дорогих лекарств, мы имеем множество способов существенно улучшить состояние пациента, не ввергая его при этом в несусветные расходы. Если от атеросклероза врач назначает старику-пенсионеру дорогой крестор, тогда как у крестора есть качественные и недорогие дженерики, это свидетельствует только о том, что врач либо без мозгов, либо без души.
Врачи, как и представители любых других профессий, бывают хорошие, а бывают плохие. Плохих врачей обсуждать не стоит. Мне интересны врачи, которые думают, учатся и жалеют пациентов. Мы вот с вами разговариваем по скайпу, а я сижу в Курске. Завтра у меня лекция в Орле, а вчера была в Белгороде. И каждый раз на лекции ко мне приходят неравнодушные люди, люди, которые всю жизнь учатся и не перестают учиться даже в семьдесят лет. Иногда приходят пожилые терапевты, которым трудно даже ходить, приходит человек, опираясь на палочку, потому что ему нужно совершенствоваться, несмотря на возраст. И я ориентируюсь на таких людей. А какой‑то доктор даже и без палочки‑то ни на какую лекцию не пойдет, и вот он‑то как раз и назначит пенсионеру крестор за четыре тысячи, потому что ему вообще все «по барабану». И вот таких врачей в своей работе я не принимаю в расчет.

– Скажите тогда, как врачу понять, что он хороший? Я хороший, потому что всегда прочитываю Lancet и The New England Journal of Medicine от корки до корки? Я хороший, потому что всегда хожу на лекции Егорова, когда он приезжает в наш город? Как врачу понять, что он старается и не халтурит?

– Наверное, по тому, какая обратная связь поступает от пациентов и от профессионального сообщества. Это происходит не за год, не за два. Но со временем к вам начинают приходить пациенты, которые говорят: «Мне о вас рассказала соседка Марья Петровна, которую вы вылечили два года назад». Когда приходит пятьсот восьмидесятый пациент, которого направило к тебе сарафанное радио, ты вдруг понимаешь, что ты хороший врач и действительно здорово помогаешь людям.

– Сарафанное радио – опасная вещь, оно разносит сведения не только о врачах, но и о шарлатанах. Мне вот, например, только что рассказали про человека, который лечит рак растертыми в порошок драгоценными камнями.

– Да, человек, про которого вам рассказали, – никакой не врач. Но согласитесь, что он хороший шарлатан. Люди передают из уст в уста сведения действительно о лучших в своей профессии, о выдающихся. Вы услышали о действительно выдающемся шарлатане, и ему не претит быть лучшим в профессии шарлатана. Это уж вопрос его морального выбора. Если же вы спрашиваете, существуют ли какие‑то объективные методы оценки терапевта, то в моем представлении таких методов не существует. Наш Минздрав пытается регламентировать это и взять под контроль с помощью специальных тестов, но все мы были студентами и знаем, что результаты экзаменов не всегда зависят от добросовестности студента, а очень даже могут зависеть от случая или хороших шпор. Так что хороший терапевт – передается из уст в уста.

– Но я спрашиваю про то, как врачу оценить себя. Как доктору понять, что он сделал все необходимое, чтобы быть современным, грамотным, толковым и гуманным.

– Вы задаете очень нужный вопрос, но трудный. Для меня главным мерилом качества врача все равно остается результат. Количество прочитанного и изученного – это все равно лишь средство. Чтение журналов, посещение лекций и конгрессов – это хорошие инструменты, но мастерство врача не определяется числом инструментов, что лежат у него в чемоданчике. Точно так же, как мастерство сантехника не напрямую зависит от того, один у него разводной ключ или двадцать разводных ключей. Сегодня зачастую хорошим оказывается не тот врач, который прочитал все на свете рецензируемые журналы, а тот, кого интересует страдающий пациент, кто способен целиком оценить его состояние, анализировать и искать возможные решения. Я на приеме делаю то, чего не описывают ни в Lancet, ни в The New England Journal of Medicine. Это некий анализ, некая интервенция в жизнь пациента, в результате которой пациент на приеме вдруг начинает говорить то, чего говорить не планировал. И дальше надо раскрутить пациента таким образом, чтобы он сам увидел глубинные проблемы, которые стоят за колющим сердцем или ноющим животом. Анализ, способность взаимодействовать, видеть за симптомами причины – вот что. Терапевт – это значительно больше, чем просто чтение журналов.

– Но чтение журналов при этом является обязательным или можно заменить его жизненной мудростью и широким сердцем?

– Нет, чтение журналов широким сердцем заменить нельзя. Если во времена моего прадеда лечили в основном кровопусканием и пиявками, а единственным лекарством от давления был горячий укол магнезии, то сегодня – другой век, другие технологии, другие возможности. Сегодня органы печатают на принтерах. Игнорировать все это и лечить пиявками и магнезией – глупо.

БЕСЦЕННЫЙ ОПЫТ

– Поэтому вы затеяли новый журнал?

– Не только. Журналов много, особенно если читать по‑английски. Журнал, который мы задумали, должен быть таким островком легкого дыхания среди всей медицинской литературы. Сегодня какой журнал ни возьми, найдешь графики, таблицы, сухой язык, который на самом деле очень далек от жизни врача-практика. Вот мы сейчас разговариваем с вами, два москвича, и нам трудно даже представить себе, как выглядят достижения современной медицины для врача не то что из маленького поселка городского типа, но даже и для врача из областного центра – из Тамбова, или из Воронежа, или из Волгограда. Если им и попадает в руки научный журнал, они читают его как на китайском. Не потому что глупы или не образованны, а потому что тот уровень технологий, к которому мы в Москве более или менее привыкли, трудно даже вообразить себе терапевту в маленьком городке.
Я вам скажу больше. Со мной даже иногда бывает так, что я беру в руки научный журнал, начинаю читать статью на интересующую меня тему и к середине статьи у меня тоже возникает такое чувство, будто передо мной иероглифы, настолько это занудливо, сухо и далеко от моей ежедневной врачебной практики. И хочется чего‑то другого.

– Чего?

– Хочется возвращения к пациенту. Потому что сегодняшняя периодика от пациента уводит. Уводит в область математики, статистики. Сегодняшние статьи – это графики, таблицы, гистограммы, проценты в популяции. А мы хотим снова напомнить этому замученному врачу, у которого восемь минут на прием, как опрашивать больного, на какие вещи обратить внимание клинически, какие симптомы он забыл, а надо бы помнить. Мы хотим рассказать ему о сложных диагнозах, о тех ошибках, которые делали другие врачи.
Однажды это убережет его от клинической ошибки. Более того, многие мои коллеги игнорируют то обстоятельство, что большие клинические исследования, о которых они рассказывают в научных статьях, часто бывают не применимы к отдельно взятому человеку. Отдельно взятый пациент на приеме не участвовал в исследовании, а если бы участвовал, то, возможно, результаты исследований были бы другими.
То, что нужно в наш век протоколов и клинических рекомендаций, – это возвращение к больному, разбор случаев, подобных тому, что был у терапевта из маленького города вчера или будет завтра. Мы создаем новый жанр, статьи, похожие на лекции, статьи, похожие на катехизис, то есть состоящие из вопросов и ответов. Потому что я хочу, чтобы врач в Урюпинске, хоть он и устал после работы, взял этот журнал и читал с интересом.

– Предполагаете ли вы в журнале какую-то «коллекцию заблуждений»? Опровержение представлений, которые неверны, но являются общепринятыми. И вообще, какие, на ваш взгляд, слова, произнесенные врачом, свидетельствуют о том, что доктор не учится и находится в плену медицинских мифов?

– Есть целый ряд лекарств, которые я считаю нечестными. Меня настораживает, когда доктор применяет их, ориентируясь, стало быть, не на медицинские знания, а на телевизионную рекламу. Но называть эти препараты я не буду, чтобы не нарваться на судебные иски от фармкомпаний. Я зато произнесу вам фразу, которая меня выбешивает и безусловно свидетельствует для меня о недостаточном профессионализме врача, с которым я разговариваю. Это фраза: «Ну, что вы хотите? Возраст». Если врач говорит такое пациенту, мне сразу хочется вцепиться этому врачу в воротник и начать его трясти. Я давно заметил, что с возрастом люди хотят жить все сильнее. Нельзя спрашивать их: «Что вы хотите в таком возрасте?» Они хотят жить и хотят жить нормально. С ними надо обращаться очень бережно. И надо понимать, что с ними – очень интересно. У меня тут большой опыт. Принимаешь, например, старушку, а она, оказывается, училась в Смольном институте благородных девиц. А другая старушка прошла все лагеря, потому что была секретарем Тухачевского. Восьми минут приема, конечно, мало, чтобы поговорить с ними толком, но даже просто прикоснуться к таким судьбам – по‑моему, бесценный опыт.


журнал здоровых идей